Заявление назначение выплаты финансовой помощи

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Назначение выплаты финансовой помощи
гражданам в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Брянского муниципального района»

В администрацию Брянского района
от ________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
____________________________________________
(паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,__________________________________________________
________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, адрес места жительства)
финансовую помощь в связи с утратой имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:
___________________________________________________________________________
(причина и дата утраты имущества первой необходимости)
Достоверность сообщаемых мною сведений подтверждаю.
Об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на получение финансовой помощи, предупрежден(а).
Против проверки, проводимой должностными лицами органа местного самоуправления по месту моего жительства (пребывания), представленных мною сведений и посещения семьи членами комиссии, создаваемой органом местного самоуправления по месту жительства (пребывания), в целях подтверждения факта моего проживания и (или) членов моей семьи в жилом помещении, указанном в заявлении, и установления факта утраты имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации не возражаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку указанных мною данных должностным лицам администрации Брянского района в целях оказания финансовой помощи.
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
Прошу перечислить назначенную финансовую помощь через кредитную организацию:

Ф.И.О. получателя полностью_________________________________________________.
Полное наименование банка__________________________________________________.
ИНН банка_________________________________________________________________.
КПП банка_________________________________________________________________.
БИК банка_________________________________________________________________ .
Корр. счет банка____________________________________________________________ .
Счет получателя____________________________________________________________.

Подпись и расшифровка подписи