Заявление назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций вред здоровью
Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Брянского муниципального
района вред здоровью»
В администрацию Брянского района
от ________________________________
(Ф.И.О)
____________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
____________________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,__________________________________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Брянского муниципального района:
___________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________________
(реквизиты медицинского (судебно-медицинского) заключения/ постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации))
Достоверность сообщаемых мною сведений подтверждаю.
Об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на получение единовременного пособия, предупрежден(а).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку указанных мною данных должностным лицам администрации Брянского района в целях оказания единовременного пособия.
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
Прошу перечислить назначенное единовременное пособие через кредитную организацию:
Ф.И.О. получателя полностью_________________________________________________.
Полное наименование банка__________________________________________________.
ИНН банка_________________________________________________________________.
КПП банка_________________________________________________________________.
БИК банка_________________________________________________________________ .
Корр. счет банка____________________________________________________________ .
Счет получателя____________________________________________________________.
Подпись и расшифровка подписи
