Заявление назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших
Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан,
погибших (умерших) в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Брянского муниципального района»
В администрацию Брянского района
от ________________________________
(Ф.И.О)
____________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
____________________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,__________________________________________________
________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи______________________________
___________________________________________________________________________
(указать одного из: супруг(супруга), ребенок, родитель, лицо, находящееся на иждивении)
______________________________________________________________________________
(супругу(супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись (при наличии)
погибшего (умершего)_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории Брянского муниципального района:
___________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
Достоверность сообщаемых мною сведений подтверждаю.
Об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на получение единовременного пособия, предупрежден(а).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку указанных мною данных должностным лицам администрации Брянского района в целях оказания единовременного пособия.
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
Прошу перечислить назначенное единовременное пособие через кредитную организацию:
Ф.И.О. получателя полностью_________________________________________________.
Полное наименование банка__________________________________________________.
ИНН банка_________________________________________________________________.
КПП банка_________________________________________________________________.
БИК банка_________________________________________________________________ .
Корр. счет банка____________________________________________________________ .
Счет получателя____________________________________________________________.
Подпись и расшифровка подписи
