Заявление назначение выплаты единовременной

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Назначение выплаты единовременной
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Брянского муниципального района»

В администрацию Брянского района
от ________________________________
(Ф.И.О)
____________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
____________________________________________
(паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,__________________________________________________
________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:
___________________________________________________________________________
(причина и дата нарушения условий жизнедеятельности)
Достоверность сообщаемых мною сведений подтверждаю.
Об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на получение единовременной материальной помощи, предупрежден(а).
Против проверки, проводимой должностными лицами органа местного самоуправления по месту моего жительства (пребывания), представленных мною сведений и посещения семьи членами комиссии, создаваемой органом местного самоуправления по месту жительства (пребывания), в целях подтверждения факта моего проживания и (или) членов моей семьи в жилом помещении, указанном в заявлении, и установления факта нарушения условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации не возражаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку указанных мною данных должностным лицам администрации Брянского района в целях оказания единовременной материальной помощи.
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
Прошу перечислить назначенную единовременную материальную помощь через кредитную организацию:

Ф.И.О. получателя полностью_________________________________________________.
Полное наименование банка__________________________________________________.
ИНН банка_________________________________________________________________.
КПП банка_________________________________________________________________.
БИК банка_________________________________________________________________ .
Корр. счет банка____________________________________________________________ .
Счет получателя____________________________________________________________.

Подпись и расшифровка подписи